Dat deze Corona periode een beroep doet op onze flexibiliteit heb ook ik deze periode ondervonden. Echter werd het nu toch tijd om mijn tweede blog af te ronden. Wat een chaotische tijd is het geweest en is het bij tijd en wijle nog. De kinderen thuis, een man die e-consulten moest doen, zelf thuis achter een geïmproviseerd bureau (lees: campingtafel met opklapstoel op de slaapkamer) allerlei beeldbel behandelingen en de tuin die ondertussen opnieuw werd aangelegd (dat laatste was overigens een luxe probleem). Een 9 tot 17 uur mentaliteit was even niet aan de orde, want regelmatig werd er geschoven met de uren en werd er in de avond nog het een en ander ingehaald. Gelukkig bleef onze omgeving gezond en genoten we ook enorm van de extra tijd met elkaar als gezin. Mijn studie ging ook gewoon door en zo volgde ik de cursus Trauma, het brein en het handelen in de jeugdzorg (De Jeugdzorg Academie) door middel van twee (zeer intensieve) Zoom dagen (achter datzelfde bureau). Zonder de techniek zijn we nergens dat werd deze periode meer dan eens duidelijk en ook ikzelf werd tijdens de behandelingen van de kinderen steeds handiger met ‘share screen’ en allerlei interactieve opdrachten. Hoewel ik vooraf sceptisch was heb ik ondervonden dat online behandelen echt kan, maar ben ik stiekem ook blij dat het nu, met in achtneming van de richtlijnen, weer langzaamaan meer face to face opstart. Trots ben ik ook op mijn collega’s. Opdat we samen in deze tijd blijven streven naar het zo goed mogelijk waarborgen van de kwaliteit en het doorgang vinden van de zorg aan onze cliënten en hun ouders. Die ouders die doorgaans ook heel blij waren met de 45 minuten dag-invulling voor hun kind en ook de kinderen en jongeren die het op prijs stelden dat de verbinding, ondanks Corona, bleef bestaan.
Twee dagen van 9.30-17.15 uur luisteren naar een docent al zittend achter de laptop waren intensief, maar wederom werd ik opnieuw enthousiast en geïnspireerd door de gegeven informatie. De bijbehorende casusopdracht die in groepjes werd gemaakt was enorm leerzaam om alle kennis direct toe te passen en deze opdracht is inmiddels ook positief beoordeeld. De groep bestond uit 16 cursisten uit opnieuw zeer verschillende werkvelden. De jeugdbescherming was deze keer goed vertegenwoordigd en als een paal boven water stond dat ons vak, juist in deze gekke periode, van belang blijkt. Bij de jeugdbescherming liep het storm van allerlei crisissituaties en uithuisplaatsingen, want we beseffen ons vaak niet dat een schooldag voor veel kinderen ook een moment van ademhalen is, even weg van spanning thuis en in de omgeving. Voor deze kinderen en deze gezinnen is het 24/7 binnen zitten, op elkaar aangewezen zijn helemaal GEEN moment om even bij te komen en, als de draai gevonden is, ook te genieten van de extra tijd samen. Wij in de Achterhoek/Liemers hebben daarnaast doorgaans een tuin en ruimte om ons heen, maar wat doe je als je in een stedelijk gebied woont op een flat/appartement met 3 kinderen? Ik denk dat je mij na drie weken (of nog eerder) op had kunnen vegen. Minder bewegen, veel energie, homeschooling en thuiswerken, petje af (überhaupt voor alle ouders)!
En dan nu voor mezelf weer een poging de vele relevante informatie uit de cursus te kaderen tot een soort samenvatting. Het brein heeft prikkels nodig om tot expressie te komen. Het brein ervaart deze prikkels het liefst zo voorspelbaar, in relatie en (bij jonge kinderen) zo zintuigelijk mogelijk. Trauma (en dan gaat het hier vooral om Type 3: multipele incidenten binnen de zorgcontext) zorgt echter, regelmatig vanaf de zwangerschap al, voor onvoorspelbaarheid in de relatie. Dit komt erop neer dat deze kinderen al vanaf de start emotioneel overspoeld raken en er veel ongereguleerd gedrag op hen afkomt. Dit soort trauma is doorgaans lastig te inventariseren, omdat er geen sprake is van een of meerdere afgebakende situaties. Het komt eigenlijk neer op een chronisch gebrek aan een ‘veilige haven’ en al deze ongereguleerde ervaringen worden opgeslagen in het interne werkmodel (vaak nog zonder woorden). Dit kan voorkomen in situaties waarbij er sprake is van mishandeling, verwaarlozing (al dan niet van ouders richting elkaar), maar kan ook als er sprake is van constante stress in een gezin of bij (een van de) ouders. Of door simpelweg niet adequaat op de behoeftes van je kind/baby te reageren. Als een ouder wordt bedreigd of mishandeld in het bijzijn van het kind (ook al ligt het boven op bed) verliest het op dat moment tijdelijk de gehechtheidsrelatie, terwijl dat de belangrijkste taak (beschermen) van de ouder is. Als dit frequent voorkomt heeft het kind een verhoogde kans op het ontwikkelen van een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie.
We hebben allemaal wel eens een gevoel als “het voelt niet goed” of “hier klopt iets niet” zonder dat we hier heel specifiek een verklaring voor hebben. Een zeker onderbuik gevoel. Dit wordt ook wel iemands impliciet geheugen genoemd. Het interne werkmodel is eigenlijk het impliciet geheugen met betrekking tot hechting. Een soort blauwdruk van de relaties die je hebt opgedaan in je jeugd. Dit werd tijdens de cursus onder meer in beeld gebracht met een onderzoek bij vrouwen die aangaven dat ze ‘altijd op de verkeerde mannen vielen’. Zij kregen foto’s te zien van verschillende mannen en konden allemaal foutloos benoemen welke uit een ‘verkeerd milieu’ kwamen en welke niet. Echter belanden zij toch steeds opnieuw in relatie met ‘een foute man’. Dit blijkt simpelweg te komen door dit interne werkmodel, de blauwdruk met betrekking tot relaties die, soms al meerdere generaties lang, terugkomt omdat het toch een ‘vertrouwd gevoel’ blijkt te geven.
Het brein ontwikkelt zich van binnen naar buiten en van achter naar voren. Het begint bij de hersenstam en als laatst ontstaat de prefontale cortex (rond de 24e week van de zwangerschap) die zich door ontwikkelt tot ongeveer het 25e levensjaar. Trauma tijdens de zwangerschap heeft dus invloed op de ontwikkeling van het brein (gebied is afhankelijk van de periode in de zwangerschap). Een moeder met stress tijdens de zwangerschap heeft hoge cortisolwaardes en dit heeft effect op de ontwikkeling van (het brein van) de baby. Kinderen worden dus al ‘biologisch’ verschillend geboren en de invloed van mogelijk voortdurend trauma/stress komt daar nog bovenop. De eerste drie jaar zijn enorm belangrijk voor de ontwikkeling van een kind. Dit worden ook wel de 1001 kritieke dagen genoemd, omdat er in deze drie jaar periodes zijn waarop een kind extra gevoelig is voor het aanleren van bijvoorbeeld taal etc. Als een kind in die periode dus veel stress ervaart of bijvoorbeeld lange tijd ziek is dan kost de ontwikkeling vaak meer tijd, moeite en energie omdat de kritieke fase ofwel gevoelige periode voorbij is. Het brein snoeit ook in zijn functies en zo ontstaat er ‘een brein dat je nodig hebt/passend is voor je situatie’. Als het gaat om trauma en hechting zijn er vier hersengebieden/substraten van belang en daarnaast zijn er de spiegelneuronen. Deze laatste helpen je de juiste reactie op gedrag te tonen en baby’s en jonge kinderen leren dat door te kijken naar hun ouders. Ouders die angstig en onzeker zijn of bang zijn dat hun kind valt zullen dit in hun gezicht laten zien en dit heeft invloed op het gedrag van hun kind. Als er sprake is van trauma wordt dit systeem van spiegelneuronen verstoort en heeft dit effect op het gedrag van het kind.
- De orbitofrontale cortex is van belang bij het vermogen om empathie op te brengen en ontwikkelt zich bijna volledig postnataal (6-12 maanden gevoelige periode). Het wordt namelijk opgebouwd uit ervaringen in relatie tot andere mensen. Het speelt een rol bij het genieten van aanraking. Interactie en plezierige opwinding helpen de orbitale cortex groeien. Vroege positieve ervaringen leiden tot meer neurale verbindingen. Endorfine en dopamine spelen bij dit substraat een belangrijke rol.
- De anterieure cingulaire cortex zorgt voor concentratie en focus op iets belangrijks en het tegelijkertijd negeren van andere zaken. Ook zorgt deze voor de verwerking van pijn. Kun je het voelen en (hoe) reageer je er op?
- De Amygdala is een dubbele structuur in de hersenen en zorgt voor vecht,vlucht en/of bevriesreacties. Bij jonge kinderen is dit relationeel, want zij lezen aan het gezicht van de ouder af of iets gevaarlijk is (het risico van kinderen die opgroeien bij een ouder met borderline of bijvoorbeeld met een angstprobleem is dus aanzienlijk). De amygdala zorgt ook voor affectieve kleuring aan gebeurtenissen door de aanmaak van endorfine.
- De hippocampus is verantwoordelijk voor de opslag van ervaringen in tijd, ruimte en context. Verwachtingen en misregulaties gaan de ervaring van de baby organiseren. Komt er bijvoorbeeld hulp bij huilen? Krijg ik eten als ik honger heb en wordt er gestopt als ik vol zit of wordt er steeds te veel gegeven en moet ik het overtollige steeds opnieuw uitspugen? Etc. Dit soort misregulaties worden opgeslagen in het procedurele geheugen. De hippocampus heeft veel neuronen die gevoelig zijn voor de hoogte van cortisol (die verhoogd bij angst en stress). Stress beïnvloed langzaam de hippocampus en de effecten op de structuur zijn daarom pas op latere leeftijd meetbaar. Bij jongens heeft verwaarlozing meer invloed op de hippocampus en bij meisjes is dit seksueel misbruik.
Alle baby’s worden geboren met rode vlaggen en in gezonde ouder-kindrelaties worden er steeds meer groene vlaggen gepland. Dit gebeurt door sensitief en voorspelbaar gedrag van de ouders. Ritueeltjes, structuur in de dag of in handelingen als aankleden, badderen, gaan slapen. Adequaat reageren op het gehuil van de baby als het honger of troost nodig heeft. Trauma uit zich bij jonge kinderen vaak in fysieke effecten als hartkloppingen, versnelde ademhaling, trillen, duizeligheid, verlies van controle over blaas en darmen. Echter kan het ook leiden tot een zekere mate van stille stress (polyvagale stress). Dit is een zekere paniekreactie die je eigenlijk verslapt en handelen niet mogelijk maakt. Dit is bij baby’s vaak functioneel, omdat zij niet kunnen vluchten/vechten, maar zich op deze manier in ieder geval onzichtbaar en ‘niet tot last’ maken. Het verschil tussen een rustige baby en een baby in deze ‘stille stress modus’ zit hem doorgaans in het feit dat een rustige baby niet ‘verslapt’ als er sprake is van stress.
Wat maakt iets nou traumatisch en niet alleen maar stressvol en waardoor leidt soms een relatief kleine gebeurtenis in een gezin of bij een persoon tot een groot trauma, terwijl een opeenstapeling van veel meer gebeurtenissen in een ander gezin of bij een persoon alleen zorgt voor stress? Allereerst is het verschil dat stress zorgt voor een korte periode van verhoogde cortisolwaardes. Je schrikt en wordt bijvoorbeeld gerustgesteld, zodat dit weer afneemt. Als er sprake is van trauma is er langdurig een onveilig gevoel en dus bijna continu sprake van een verhoogd cortisol met de daarbij de (veelal lichamelijke) klachten/gevolgen. De leeftijd/ontwikkelingsfase van een persoon is van belang, want hoe jonger hoe meer kans op trauma. Dit komt simpelweg door het gebrek aan coping. Hele nare filmpjes zijn er te vinden van een getraumatiseerde baby die wordt gemasseerd door zijn ‘niet afgestemde’ moeder. Ze bedoelt dit liefdevol, maar de relatie tussen moeder en baby is zo onvoorspelbaar dat de baby dit helemaal niet fijn vindt, maar geen andere mogelijkheden heeft dan de situatie te ondergaan. Duidelijk zichtbaar is dat de baby dissocieert en zichzelf op deze manier afsluit van de gebeurtenis. Door gebrek aan copingsmogelijkheden en veel tijd in het bijzijn van ouders is er bij baby’s frequenter dan wordt vastgesteld sprake van trauma. Ons eerste zelfbeeld is een lichaamsbeeld en daarom zijn baby’s ‘zo gemaakt’ dat mensen ze graag aanraken. Als een ouder dat gevoel mist bij zijn eigen kind is er iets aangetast in het intuïtief ouderschap (door bijvoorbeeld eigen trauma). Als er sprake is van veilige hechting leer je via de ander jezelf reguleren. Als de baby huilt en je als ouders benoemt: “Heb je het koud” en je geeft een dekentje of je zegt “heb je honger” en gaat over tot voeden is dit voor een kind voorspelbaar en sensitief en zal het koppelingen leren maken op het moment dat de ouder iets doet wat passend is bij de behoefte van de baby op dat moment. Zo krijgen zintuigelijke waarnemingen vanaf dag 1 betekenis in de relatie met de ouders en later ook met anderen. Gedrag (en dus ook trauma) ontstaat dus altijd in relatie en staat nooit op zichzelf. Een baby heeft tot zeker 6 maanden oud iemand nodig als het zelf niet meer uit een huilbui komt. De stressgevoeligheid van de ouders is dus in deze fase essentieel en een huilbaby, waarbij medisch/lichamelijke oorzaak uitgesloten is, kan alleen relationeel worden bekeken. Wat doen ouders als reactie op het gehuil? Kunnen ze de verschillende soorten huiltjes (behoefte, herinnerings- en resonantie huilen) herkennen? Hoe is het stressniveau van ouders? Wat kunnen zij verdragen? Vaak wordt er in behandeling gezien dat ouders spreken over “mijn kind huilt de hele dag”, maar dit niet het geval is als het vervolgens in kaart wordt gebracht. Ook huilt een kind tijdens een observatieperiode in bijvoorbeeld een ziekenhuis soms veel minder dan thuis. Dit simpelweg omdat er sprake is van een andere situatie en andere relaties. Het advies/de interventie die ouders horen te krijgen is dus ook afhankelijk van de reactie die ze tot op heden op het huilen hebben gegeven en dus geen standaard plan wat iedere ouder met een huilbaby kan inzetten.
Ook de beleving van een situatie en het al dan niet begrijpen van wat er gebeurde kan de kans op trauma vergroten. Is er iemand aanwezig die je geruststelt of vertelt wat er aan de hand is (bijvoorbeeld bij een ongeval, noodweer etc). Als dit het geval is kan dit zelfs protectief werken en ervoor zorgen dat het bij een schrik/stressreactie op dat moment blijft. Er is ook bekend dat in zedenzaken soms het delict zelf voor kinderen niet direct een trauma is, maar dit vervolgens de reactie van ouders wordt, als de zaak in het nieuws of de krant verschijnt. De reactie is onvoorspelbaar en er wordt vaak niet over het thema gesproken omdat het nog een onverwerkt onderwerp is. De spanning en de stress is echter continu voelbaar in huis of binnen een gezin. Ook kunnen herbelevingen (een symptoom van trauma) optreden door hele andere dingen dan bijvoorbeeld het zien van de dader. Voorbeelden zijn er van plegers die altijd een bepaald flesje frisdrank bij zich hadden en dat dit flesje, ook in andere situaties, voor deze kinderen vervolgens de trigger is van een stressreactie/herbeleving.
Trauma heeft dus invloed op de ontwikkeling van het brein en wat is dan van belang voor mij als hulpverlener in de jeugdzorg? Trauma betekent dat er iets niet verbonden is en dat het dus fragmenteert. Dit proces loopt helaas vaak parallel in de hulpverlening. Samenwerking tussen de verschillende betrokken hulpverleners blijft dus essentieel. Daarnaast ligt identificatie met het kind of (een van) de ouders op de loer en zijn in settings waar er gewerkt wordt met kinderen/gezinnen met trauma zogenaamde ‘reflecting teams’ van belang. Voor je het weet triggert bepaald gedrag je tot gedachtes als: “ja hoor daar gaan we weer”, “ja hoor dat wordt weer zo’n ochtend” en verval je door een machteloos gevoel in het voor het kind herkenbare, maar niet helpende, patronen. Type 3 trauma is daarnaast lastig in kaart te brengen, omdat het niet gaat om een bepaald incident (of reeks aan incidenten) en de meeste ptss-lijsten daarop zijn gericht. Er lijkt dus sprake van een flinke onderdiagnostiek als het gaat om dit type trauma. Een brein dat gericht is op onveiligheid staat eigenlijk voortdurend op ‘standje scanner’, snel overzicht is van belang en daarom is ‘achterruimte’ voor deze kinderen bijvoorbeeld onprettig (zij zitten dus bijvoorbeeld niet graag voor in de klas). Er is sprake van een hyperalertheid door een onveilig gericht brein en dit gaat moeilijk samen met focus op instructie of bijvoorbeeld zelfstandig werken. Continue alertheid ondermijnd eigenlijk altijd het leervermogen. Dit mismatcht dus met wat er op school van een kind verwacht wordt en leidt doorgaans tot hypotheses en, soms ook onterechte, diagnoses AD(H)D. Een kind krijgt echter het brein dat het nodig heeft en daarom is het essentieel om een kind geen coping te ontnemen die voor zijn (thuis)situatie functioneel is. De vraag is dan ook of de hyperalerte staat schade aan het brein is of dat dit eigenlijk een functionele aanpassing van het brein aan de situatie is.
Veel van onze interventies zijn cognitief van aard maar Perry (2006) maakte een schema met daarin de hersengebieden en ‘gevoelige periodes’ van de ontwikkeling daarvan. Het advies luidt dan ook: “Bekijk in welke periode er sprake was van trauma en stress en start interventies op het meest basale niveau en bouw op deze manier langzaam op”. We willen graag behandelen op basis van een gezonde relatie, maar deze kinderen kennen veelal alleen relaties op basis van wantrouwen. Er moet vaak gezocht worden naar activiteiten op basis van ritme en spel en het kind eerst heel lang volgen, ze zichzelf laten voelen voor we mogen verwachten dat ze een ander/ons kunnen volgen. Zoek daarnaast naar bronnen van veerkracht en kijk of er een (tijdelijk) rolmodel te vinden is die exploratie stimuleert maar er ook is als het tegen zit (als ouders dit niet kunnen zijn). Als interventies worden besproken en ingezet is het van belang je te realiseren dat deze binnen komen door een bril van een getraumatiseerd werkmodel. Zo kan een simpele Triple P cursus waarin ouders wordt uitgelegd dat ze hun kind in een time-out hoek kunnen zetten totaal verkeerd uitwerken als die peuter continue uit die time-out hoek terug komt. Dit is normaal peutergedrag, maar kan bij een getraumatiseerde moeder binnen komen als: “ik laat nooit meer iemand de baas over mij spelen” of “ hij gaat volledig over mijn grenzen” met hele nare situaties tot gevolg die totaal niet de insteek waren van die praktische en luchtige Triple P cursus. Ook een intake starten met de goed bedoelde woorden:” Wat fijn dat we hier samen zijn”, kan in sommige gevallen al verkeerd worden gepakt, want er zullen heel wat ouders zitten die het “ helemaal niet zo fijn vinden” in hulpverleningsland of bij het zoveelste gesprek te zijn. Psycho-educatie over de werking van trauma op het brein is essentieel, maar belangrijk is dit niet als een vaststaand gegeven neer te leggen. Besteed aandacht aan het ‘ontschuldigen’ van ouders (want het gebeurt vaak niet doelbewust) en richt je op dat wat er aan te doen is. Let bij trauma type 3 op gedrag en betekenis. Straf je een boze bui van een getraumatiseerd kind af kun je hem onbedoeld de boodschap geven “je mag jezelf niet zijn” of “ je mag je eigen behoefte niet uiten”. Behandeling van trauma/hechting kan individueel, maar er dient altijd gewerkt te worden aan de relaties via het interne werkmodel.
Because there’s no such thing as a baby. There is a baby and someone. (Winnicot)
